Einführung in ESD und EMR
EMR (Endoskopische Schleimhautresektion) ist ein endoskopisch durchgeführter Eingriff zur Entfernung flacher oder erhabener Läsionen, wie z. B. Magen-Darm-Krebs im Frühstadium oder flache Adenome. Dies wird dadurch erreicht, dass die Läsion durch Injektion und Absaugen von ihrer inhärenten Schicht getrennt wird, ein Pseudopolyp entsteht und dann Techniken wie Schlingen oder Elektrokauterisation eingesetzt werden. ESD (Endoscopic Submucosal Dissection) hingegen ist eine auf EMR basierende Technik, bei der die Schleimhautschicht unter Endoskopie vollständig entfernt wird. ESD wird vor allem bei Magen-Darm-Krebs und präkanzerösen Läsionen im Frühstadium eingesetzt.
Historische Entwicklung
Die Geschichte der endoskopischen Tumorresektion lässt sich in Japan bis ins Jahr 1974 zurückverfolgen. Die Entwicklung der endoskopischen Tumorresektion ging auf die Verwendung von hochfrequentem elektrischem Strom zur Kolonpolypektomie zurück. Im Jahr 1974 war Japan das erste Land, das die endoskopische Polypektomie zur Behandlung von gestieltem oder sessilem Magenfrühkarzinom (EGC) einsetzte. 1984 wurde eine Technik namens „Streifenbiopsie“ eingeführt, eine Form der EMR. Diese Technik nutzte ein Zweikanal-Endoskop und war relativ einfach durchzuführen und gewährleistete gleichzeitig eine vollständige histopathologische Diagnose der resezierten Probe zur Beurteilung der Angemessenheit der Resektion. Das Verfahren umfasste die Injektion von Kochsalzlösung unter die Submukosa der Läsion, das Anheben der Läsion mit einer Pinzette und die anschließende Resektion mithilfe einer Schlinge, die durch den zweiten Kanal eingeführt wurde. Diese Methode erlangte in Japan breite Akzeptanz als endoskopische Behandlungsstrategie für kleine EGC.
EMR mit einer transparenten Kappe (EMRC), unterstützt durch eine transparente Kappe, wurde 1992 für die Resektion von frühem Speiseröhrenkrebs eingeführt und wurde nach und nach auf die Entfernung von frühem Magenkrebs (EGC) angewendet. Das charakteristische Merkmal von EMRC ist die Platzierung einer transparenten Kappe vor der Endoskoplinse, die je nach Endoskopdurchmesser und Läsionsgröße in verschiedenen Größen erhältlich ist. Nach der submukösen Injektion an der Läsionsstelle wird eine speziell entwickelte halbmondförmige Schlinge in die Rille oben in der transparenten Kappe gelegt. Durch Absaugen wird die Läsion in die Kappe gezogen und von der Schlinge erfasst und festgezogen. Da der elektrische Schnitt von der Submukosa aus erfolgt, gilt er als sicher. Die EMR-L-Technik verwendet einen Standard-Varizenligator, um die Läsion zu banden, sodass sie einem Polypen ähnelt. Die Vorteile von EMR-C und EMR-L liegen in ihrer relativen Einfachheit und der Verwendung eines normalen Endoskops ohne die Notwendigkeit zusätzlicher Unterstützung. Allerdings sind diese Techniken nicht für die vollständige Resektion von Läsionen größer als 2 cm geeignet. Da stückweise Resektionen Pathologen daran hindern, die Vollständigkeit der Resektion genau einzustufen und zu beurteilen, und ein höheres Risiko eines erneuten Auftretens bergen, wurden weitere Methoden für die En-bloc-Resektion größerer Läsionen entwickelt.
Die Technik der endoskopischen Submukosa-Dissektion (ESD), bei der ein verbessertes Nadelmesser unter direkter Sichtbarmachung der Submukosaschicht verwendet wird, wurde erstmals vom National Cancer Center Hospital in Japan eingeführt. Das Konzept der ESD mit dem IT-Messer entstand aus den Verbesserungen bei der endoskopischen Resektion von frühem Magenkrebs (ERHSE), die ursprünglich von Chirurgen durchgeführt wurde, jetzt aber sicher und bequem von Endoskopikern durchgeführt wird. Die ESD bietet Vorteile gegenüber der standardmäßigen endoskopischen Schleimhautresektion (EMR), da sie eine En-bloc-Resektion mit einem Einkanal-Endoskop ermöglicht, was zu einer vollständigen Probe führt. ESD ermöglicht es, größere Läsionen in einem Stück zu entfernen, was im Vergleich zu Standard-EMR-Methoden eine genauere histologische Stadieneinteilung ermöglicht und ein Wiederauftreten verhindert. Nach und nach entstanden weitere ESD-Instrumente wie das Hakenmesser, das Flexmesser und die kleinkalibrige transparente Kappe. Trotz der höheren Anforderungen an die Fachkenntnisse und der längeren Eingriffszeit hat sich die ESD weit verbreitet und gilt als bevorzugte Methode für die En-bloc-Resektion größerer früher Magenkrebsläsionen.
