San Diego – Während sich ein Großteil der Bemühungen zur Qualitätsverbesserung in der Endoskopie in den letzten zehn Jahren auf die Koloskopie konzentriert hat, könnte es an der Zeit sein, sich der oberen Endoskopie zuzuwenden – insbesondere der Minimierung der Rate von Barrett-Neoplasien nach der Endoskopie.
„So wie Dickdarmläsionen nach einer Koloskopie übersehen werden können, kann eine Barrett-Neoplasie nach einer oberen Endoskopie übersehen werden. Wir wissen, dass diese Krebsarten und Neoplasien bei der Index-Endoskopie übersehen werden“, sagte Prateek Sharma, MDNeuigkeiten aus der Gastroenterologie und Endoskopie.
Während des Postgraduiertenkurses der American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) auf der Digestive Disease Week 2022 beschrieb Dr. Sharma, Professor für Medizin an der University of Kansas School of Medicine in Kansas City, die postendoskopische Barrett-Neoplasie (PEBN), warum es wichtig ist, und Maßnahmen, die Endoskopiker ergreifen können, um ihre Fähigkeit zu verbessern, diese oft subtilen Läsionen zu erkennen.
„Wenn Patienten an ein tertiäres Zentrum überwiesen werden, nachdem eine Zufallsbiopsie entweder hochgradige Neoplasie oder Krebs zeigt, sieht der Endoskopiker des tertiären Zentrums in 75 Prozent oder mehr der Fälle eine Läsion, die der erste Endoskopiker nicht entdeckt hat“, sagte Nicholas J. Shaheen, MD, dem Leiter der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie an der University of North Carolina an der Chapel Hill's School of Medicine. „Dies liegt zum Teil daran, dass der Endoskopiker des tertiären Zentrums einen Vorteil hat – zu wissen, dass bei einer scheinbar zufälligen Biopsie etwas gefunden wurde. Aber ein Teil davon ist zweifellos, dass die Läsion immer da war und einfach nicht erkannt wurde“, sagte Dr. ShaheenNeuigkeiten aus der Gastroenterologie und Endoskopie. "Also wissen wir, dass das wirklich ein Problem ist."
PEBN definieren, Qualitätsmaßnahmen festlegen
Die Definition von PEBN stimmt mit der von der World Endoscopy Organization aufgestellten Definition von Darmkrebs nach der Koloskopie überein: eine neoplastische Läsion, die sechs Monate nach der Index-Endoskopie festgestellt wird.
"Dies kann verschiedene Gründe haben, einschließlich Versäumtheit", sagte Dr. Sharma.
In einer Metaanalyse, die die PEBN-Rate nach einer anfänglich negativen Endoskopie untersuchte (Definition einer Läsion, die bei der ersten Untersuchung oder innerhalb von sechs Monaten als vorherrschende Barrett-Neoplasie erkannt wurde, eine Läsion, die zwischen sieben Monaten und drei Jahren nach der Indexendoskopie als PEBN erkannt wurde, und alle Neoplasien, die 36 Monate oder länger nach einer negativen Erstuntersuchung als Vorfall oder neu festgestellt wurden), stellten die Forscher fest, dass die größte Kategorie weit verbreitete Neoplasien sind (Endoskopie3. Jan. 2022 doi: 10.1055/a-1729-8066).
„Dies sagt uns, dass die erste Endoskopie, die Sie bei Patienten mit BE durchführen, wahrscheinlich Ihre kritischste Endoskopie ist – dort werden Sie die meisten dieser neoplastischen Läsionen erkennen“, sagte Dr. Sharma und stellte fest, dass der Prozentsatz der Patienten, die haben Neoplasie bei ihrer Indexendoskopie hat in den letzten 30 Jahren zugenommen.
Er schlug zwei Qualitätsmaßnahmen für die Endoskopie bei Patienten mit BE vor. Die erste besteht darin, genügend Zeit mit der Suche nach Läsionen zu verbringen. „Stellen Sie sicher, dass Sie nicht stolz auf Ihre 60-zweite obere Endoskopie sind, denn die obere Endoskopie ist ebenso wichtig wie eine Koloskopie.“ Die zweite Qualitätsmaßnahme ist die Bewertung Ihrer Erkennungsrate für hochgradige Dysplasie und Krebs bei der Indexendoskopie, um sicherzustellen, dass Sie Werte erreichen, die eine qualitativ hochwertige Untersuchung widerspiegeln. Laut einer Metaanalyse der gepoolten Prävalenz von hochgradiger Dysplasie (HGD) und Ösophagus-Adenokarzinom (EAC) bei der Indexendoskopie liegt diese Erkennungsrate bei etwa 7 Prozent und reicht von 4 bis 10 Prozent (Darm 2019;68[12]:2122-2128).
„Zumindest auf institutioneller Ebene können Sie damit sehen, ob Sie bei Ihrer Indexendoskopie genügend hochgradige Dysplasien und Krebs diagnostizieren“, sagte Dr. Sharma.
Verbesserung der Erkennung von Barrett-Neoplasien
Eine qualitativ hochwertige Endoskopie beinhaltet eine sorgfältige Inspektion, eine angemessene Probenentnahme und eine angemessene Erkennung, sagte Dr. Sharma.
Wie viel Zeit sollten Sie für die endoskopische Untersuchung aufwenden? Laut einer aktuellen Studie (Magen-Darm-Test Endosc2012;76[3]:P531-P538). „Diese elegante Studie hat gezeigt, dass je mehr Zeit Sie mit der Untersuchung des Barrett-Segments verbringen, desto wahrscheinlicher ist es, dass Sie HGD und EAC finden“, sagte Dr. Sharma.
"Es ist wichtig, sich und seine Augen zu trainieren", fügte er hinzu. "Das Erkennen von Läsionen ist der Schlüssel zur Verbesserung Ihrer Neoplasie-Erkennungsrate."
Befolgen Sie nach der Inspektion das Seattle-Protokoll für eine angemessene Probenahme. „Was wir im Seattle-Protokoll immer vermissen, ist, dass es zuerst Zielbiopsien und dann zufällige Biopsien enthält. Die Zielbiopsien sind entscheidend der Zielläsion", sagte Dr. Sharma.
Ebenfalls entscheidend ist die korrekte Erkennung von Neoplasien, dies kann jedoch schwierig sein (Abbildung). Virtuelle Chromoendoskopie-Schmalbandbildgebung, Blaulichtbildgebung und bildverbessertes i-SCAN (Pentax Medical) können nützliche Werkzeuge sein, aber ein Endoskopiker muss wissen, wonach er sucht, und dies erfordert möglicherweise zusätzliches Training.
Fähigkeiten erwerben, Experten einsetzen
„Ich denke, im Allgemeinen ist der Erwerb endoskopischer Fähigkeiten für den vielbeschäftigten Arzt etwas schwierig. Glücklicherweise haben Organisationen eine Reihe von Dingen versucht, um Endoskopikern dabei zu helfen, sich Fähigkeiten anzueignen, während sich das Gebiet weiterentwickelt“, sagte Dr. Shaheen.
Zum Beispiel hat die ASGE ihre Skills-, Training- und Reassessment-Programme, Live-Kurse mit praktischem Training in ihrer Einrichtung in Downers Grove, Illinois. „Am Ende jedes Kurses gibt es einen Test. Wenn Sie ihn bestehen, erhalten Sie einen Zertifikat, das zeigt, dass Sie in diesem Bereich weitergebildet wurden", sagte Dr. Shaheen.
Speziell für BE gibt es das Programm der International Working Group for Classification of Oesophagitis BORN (BE-related neoplasia), ein webbasiertes Lehrmittel zur endoskopischen Erkennung von Läsionen. Im Jahr 2019 veröffentlichten Bergman et al. Forschungsergebnisse, die zeigen, dass das Training die „Erkennung und Abgrenzung neoplastischer Läsionen“ von allgemeinen Endoskopikern signifikant verbesserte (Gastroenterologie2019;156[5]:1299-1308).
In einer randomisierten kontrollierten Studie zeigten Dr. Sharma und seine Mitforscher außerdem eine verbesserte Einhaltung des Seattle-Biopsieprotokolls und „Kenntnisse über BE-Erkennung und -Beurteilung“ bei Endoskopikern, die sich einer Schulungsintervention unterzogen haben, im Vergleich zu denen, die diese Schulung nicht erhalten haben (Gastrointest Endosc2022;95[2]:239-245).
Dr. Shaheen räumte ein, dass, obwohl jedes Jahr Tausende von Gastroenterologen an medizinischen Fortbildungsveranstaltungen teilnehmen, um ihre Fähigkeiten in praktischen Kursen zu verbessern, eine spezielle Schulung nicht obligatorisch ist und diese Ressourcen nicht für jedermann zugänglich sind. „Es gibt nur so viele Stunden an einem Tag und so viele Dinge, in denen man Experte werden kann“, sagte Dr. Shaheen. „Aber ich denke, wir haben eine Gelegenheit, da GI-Gruppen auch in Privatpraxen größer werden, einen oder zwei Endoskopiker zu finden, die sich der Aufrechterhaltung hoher Kompetenz bei der Erkennung von Barrett-Neoplasien widmen können, genau wie wir Experten haben ERCP und EUS."
Versionen der enthaltenen Bilder, die die Positionen der BE-Läsionen zeigen, finden Sie unter „Haben Sie die Barrett-Neoplasie entdeckt?“ aus unserer September-Ausgabe.
– Monica J. Smith
Dr. Sharma berichtete über finanzielle Beziehungen zu Bausch, Boston Scientific, CDx, Cosmo, Docbot, Erbe USA, Fujifilm, Ironwood, Lumendi, Medtronic, Olympus und US Endoscopy. Er ist Mitglied der Redaktion von Gastroenterology & Endoscopy News. Dr. Shaheen berichtete über finanzielle Beziehungen zu Aqua Medical, CDx, Cernostics, Cook, Exact Sciences, Interpace, Lucid, Medtronic, Pentax, Phathom und Steris.
